Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

SMA TERPADU DARUSSALAM

NARUNGGUL-TANJUNGPURA-RAJAPOLAH-TASIKMALAYA-JAWA BARAT

TAHUN PELAJARAN 2013-2014

Mohon data diisi dengan lengkap

A.

SISWA

1. No. Pendaftaran

:

NISN

:

2. Nama Lengkap

:

3. Tempat/ Tanggal Lahir

:

4. Jenis Kelamin

:

L    /    P

5. Anak ke-

:

6. Jumlah Saudara

:

7. Alamat Lengkap

:

Jln

Rt/Rw

:

/

No

:

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Telp

8. Keterangan Kesehatan

:

Berat Badan

:

Tinggi Badan

:

Gol. Darah

:

9. Hobi dan Bakat

:

10. Prestasi

:

B.

ASAL SEKOLAH

1. SMP/MTs

:

2. Tanggal dan No. SKHUN

:

3. Alamat Sekolah Asal

:

C.

ORANG TUA / WALI

1. Nama Lengkap Ayah

:

2. Tempat / Tanggal Lahir

:

3. Pendidikan Terakhir

:

4. Pekerjaan

:

5. Alamat Lengkap

:

Jln

Rt/Rw

:

/

No

:

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Telp

1. Nama Lengkap Ibu

:

2. Tempat / Tanggal Lahir

:

3. Pendidikan Terakhir

:

4. Pekerjaan

:

5. Alamat Lengkap

:

Jln

Rt/Rw

:

/

No

:

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Telp

1. Nama Lengkap Wali

:

2. Tempat / Tanggal Lahir

:

3. Pendidikan Terakhir

:

4. Pekerjaan

:

5. Alamat Lengkap

:

Jln

Rt/Rw

:

/

No

:

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Telp

D.

PERSYARATAN

1. Photo Copy SKHUN

:

Sudah

/

Belum

2. Photo Copy Akte Kelahiran

:

Sudah

/

Belum

3. Photo Copy Kartu Keluarga

:

Sudah

/

Belum

4. Photo Copy STTB

:

Sudah

/

Belum

5. Pas Photo 3x4 ( 6 Lembar)

:

Sudah

/

Belum

(Berwarna & Putri Berjilbab)

6. Photo Copy Ijazah Diniyah

:

Sudah

/

Belum

7. Surat Keterangan Sehat

:

Sudah

/

Belum

Tasikmalaya,.........................................2013

Calon Santri

Orang Tua/Wali

Panitia PSB

Nama Jelas

Nama Jelas

Nama Jelas

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

SMP TERPADU DARUSSALAM

NARUNGGUL-TANJUNGPURA-RAJAPOLAH-TASIKMALAYA-JAWA BARAT

TAHUN PELAJARAN 2013-2014

Mohon data diisi dengan lengkap

A.

SISWA

1. No. Pendaftaran

:

NISN

:

2. Nama Lengkap

:

3. Tempat/ Tanggal Lahir

:

4. Jenis Kelamin

:

L    /    P

5. Anak ke-

:

6. Jumlah Saudara

:

7. Alamat Lengkap

:

Jln

Rt/Rw

:

/

No

:

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Telp

8. Keterangan Kesehatan

:

Berat Badan

:

Tinggi Badan

:

Gol. Darah

:

9. Hobi dan Bakat

:

10. Prestasi

:

B.

ASAL SEKOLAH

1. SD/MI

:

2. Tanggal dan No. SKHUN

:

3. Alamat Sekolah Asal

:

C.

ORANG TUA / WALI

1. Nama Lengkap Ayah

:

2. Tempat / Tanggal Lahir

:

3. Pendidikan Terakhir

:

4. Pekerjaan

:

5. Alamat Lengkap

:

Jln

Rt/Rw

:

/

No

:

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Telp

1. Nama Lengkap Ibu

:

2. Tempat / Tanggal Lahir

:

3. Pendidikan Terakhir

:

4. Pekerjaan

:

5. Alamat Lengkap

:

Jln

Rt/Rw

:

/

No

:

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Telp

1. Nama Lengkap Wali

:

2. Tempat / Tanggal Lahir

:

3. Pendidikan Terakhir

:

4. Pekerjaan

:

5. Alamat Lengkap

:

Jln

Rt/Rw

:

/

No

:

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Telp

D.

PERSYARATAN

1. Photo Copy SKHUN

:

Sudah

/

Belum

2. Photo Copy Akte Kelahiran

:

Sudah

/

Belum

3. Photo Copy Kartu Keluarga

:

Sudah

/

Belum

4. Photo Copy STTB

:

Sudah

/

Belum

5. Pas Photo 3x4 ( 6 Lembar)

:

Sudah

/

Belum

(Berwarna & Putri Berjilbab)

6. Photo Copy Ijazah Diniyah

:

Sudah

/

Belum

7. Surat Keterangan Sehat

:

Sudah

/

Belum

Tasikmalaya,.........................................2013

Calon Santri

Orang Tua/Wali

Panitia PSB

Nama Jelas

Nama Jelas

Nama Jelas

*  Untuk Pengisian Formulir Di Pos Kan Di Bagian Komentar